原景阳证券投资基金（以下简称“基金景阳”）退市时，托管在不具备“上证基金通”资格的证券公司的基金份额，在实施“封转开”时，由基金管理人统一登记在其直销开立的“临时账户”下。该部分基金份额持有人（以下简称“投资者”）需要对该份额进行重新确认与登记后，方可进行大成景阳领先股票型证券投资基金（以下简称“大成景阳基金”）的基金份额申购与赎回等业务；对于基金份额托管在基金景阳退市后，新增的 “上证基金通”资格的证券公司的投资者，也需要对该份额进行重新确认与登记，此过程称之为“确权”。大成基金管理有限公司（以下简称“本公司”）自２００８年１月１８日起，为投资者办理大成景阳基金的确权业务。
　　确权遵从谨慎原则，如果投资者不按照本流程办理相关手续或者虽按照本流程办理了相关手续但其身份仍不能核实的，则本公司不对其做“确权”登记。
　　一、凡要求确权的投资者必须首先在本公司各直销投资理财中心、中国农业银行各网点、大成景阳基金场外代销证券公司开立开放式基金账户（中登上海ＴＡ账户），或将原股东账户转指定到具备“上证基金通”资格证券公司的席位。具备“上证基金通”资格的证券公司名单如下：银河证券公司、中信证券公司、中信建投证券公司、中信金通证券公司、中信万通证券公司、国信证券公司、东北证券公司、申银万国证券公司、海通证券公司、国泰君安证券公司、中金公司、中银国际证券公司、招商证券公司、湘财证券公司、光大证券公司、民生证券公司、联合证券公司、广发证券公司、华泰证券公司、国元证券公司、西南证券公司、兴业证券公司、长江证券公司、万联证券公司、渤海证券公司、山西证券公司、东吴证券公司、东方证券公司、天和证券公司、长城证券公司、广州证券公司、南京证券公司、上海证券公司、新时代证券公司、大同证券公司、国联证券公司、金信证券公司、平安证券公司、华安证券公司、国海证券公司、财富证券公司、东莞证券公司、中原证券公司、国都证券公司、东海证券公司、恒泰证券公司、国盛证券公司、华西证券公司、宏源证券公司、齐鲁证券公司、世纪证券公司、第一创业证券公司、江南证券公司、泰阳证券公司、华林证券公司、德邦证券公司、西部证券公司、信泰证券公司、广发华福证券公司、华龙证券公司、财通证券公司、安信证券公司。
　　二、对于欲在场外开立开放式基金账户的投资者，须持以下资料到本公司各直销网点、中国农业银行各网点、场外代销证券公司提出确权申请。
　　１、个人投资者需提供以下资料：
　　（１）本人有效身份证件原件以及复印件；
　　（２）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（３）确权申请表（见附件１）；
　　（４）场外基金账户注册成功确认单。
　　２、机构投资者需提供以下资料：
　　（１）营业执照或注册登记证书副本原件或加盖单位公章的营业执照或注册登记证书的复印件（以上二者须提供其一）；
　　（２）法定代表人身份证明文件复印件；
　　（３）基金业务授权委托书（本公司提供的标准文本，须加盖单位公章和法定代表人或授权人章，见附件２）原件以及复印件；
　　（４）被授权人身份证件原件以及复印件；
　　（５）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（６）确权申请表（见附件１）；
　　（７）场外基金账户注册成功确认单。
　　三、对于欲在场内将证券账户转指定到具备“上证基金通”资格证券公司的席位的投资者，须直接向本公司传真申请材料办理。
　　１、个人投资者需提供以下资料；
　　（１）本人有效身份证件原件以及复印件；
　　（２）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（３）确权申请表（见附件１）；
　　（４）指定交易协议。
　　２、机构投资者需提供以下资料：
　　（１）营业执照或注册登记证书副本原件或加盖单位公章的营业执照或注册登记证书的复印件（以上二者须提供其一）；
　　（２）法人代表人身份证明文件复印件；
　　（３）基金业务授权委托书（本公司提供的标准文本，须加盖单位公章和法定代表人或授权人章，见附件２）原件以及复印件；
　　（４）被授权人身份证件原件以及复印件；
　　（５）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（６）确权申请表（见附件１）；
　　（７）指定交易协议。
　　注：投资者须保证以上资料复印件或传真件内容清晰、无误。
　　本公司各直销投资理财中心、中国农业银行各网点以及各证券公司营业部在接受投资者的确权申请后须首先核实申请内容的正确性，无误后将确权申请表及上述资料传真至大成基金管理有限公司注册登记中心（传真号码：０７５５－８３１９５２２９；０７５５－８３１９５２３９）并将个人投资者提供的确权申请表原件留档备查。机构投资者无论确权至场内或场外，均须将确权申请表及上述资料加盖单位公章寄至本公司。（邮寄地址：深圳市福田区深南大道７０８８号招商银行大厦３２层大成基金管理有限公司注册登记中心，邮政编码：５１８０４０）
　　四、如果投资者个人基本信息发生变更，与原基金景阳退市时中国证券登记结算有限责任公司上海分公司移交的持有人名册（以下简称“原持有人名册”）资料不相符的，还需提供变更的相关资料。
　　个人投资者需提供以下资料：
　　１、因身份证号码重号或其他原因变更身份证号码、姓名的，应提供身份证所辖派出所出具的变更证明，并以邮件的方式将原件寄送至本公司审核，经本公司审核无误后寄回至确权申请人。
　　２、如因开户时操作员录入错误或填写资料错误，导致客户基本信息与原持有人名册不符，应提供以下相关资料，并寄送至本公司审核：
　　（１）原开户代理机构（或承继单位）出具的确认账户注册资料填写错误并承诺承担相应法律责任确认书（见附件３）；
　　（２）证明注册资料填写错误的原始开户凭证（需加盖开户代理机构或承继单位印章）；
　　（３）不能提供第（２）项证据的，应当由指定证券公司提供账户内基金景阳份额归属的证明（见附件４）；
　　（４）不能提供第（１）条所要求的材料，申请证券账户注册资料变更的，还应当提交人民法院的确权法律文书或公证机关的公证书。
　　机构投资者需提供以下资料：
　　１、因历史原因变更营业执照记载的相关内容的，应出具工商行政管理局出具的变更证明，变更证明复印件加盖公章，并寄送至本公司审核；
　　２、如因开户时操作员录入错误或填写资料错误，导致客户资料信息与持有人名册不一致的，应提供以下相关资料，并寄送至本公司审核：
　　（１）原开户代理机构（或承继单位）出具的确认账户注册资料填写错误并承诺承担相应法律责任确认书（见附件３）；
　　（２）证明注册资料填写错误的原始开户凭证（需加盖开户代理机构或承继单位印章）；
　　（３）不能提供第（２）项证据的，应当由指定证券公司提供账户内基金景阳份额归属的证明（见附件４）；
　　（４）不能提供第（１）条所要求的材料，申请证券账户注册资料变更的，还应当提交人民法院的确权法律文书或公证机关的公证书。
　　投资者须将确权申请表及上述资料传真至大成基金管理有限公司注册登记中心（传真号码为：０７５５－８３１９５２２９；０７５５－８３１９５２３９）并在发送传真后两日内将确权申请表及上述确权资料要求的原件寄至大成基金管理有限公司注册登记中心（邮寄地址：深圳市福田区深南大道７０８８号招商银行大厦３２层 大成基金管理有限公司注册登记中心，邮政编码：５１８０４０），也可以持上述资料的原件直接到本公司注册登记中心办理。
　　五、在收齐符合本流程要求的确权申请材料后，本公司注册登记中心将对投资者提供的确权资料信息进行核实，无误后即为其将原有基金景阳份额登记确认为大成景阳基金份额。同时，本公司注册登记中心将投资者应得份额划往投资者指定账户中。
　　六、若因投资者提供的资料不真实、不准确、不完整或不及时等原因而导致的后果由投资者自行承担。
　　七、注意事项
　　（１）本公司注册登记中心收到具有投资者本人签名或盖有印鉴的传真申请，即认为此申请是投资者真实意思的表示，并据此为投资者办理确权登记。本公司注册登记中心不对该签名或印鉴是否真实及是否为投资者真实意思表示承担法律责任。
　　（２）本公司注册登记中心收到投资者多次递交确权申请的传真时，以最后一次所收到的填写真实、完整、准确的确权申请传真件为准。
　　八、本流程的最终解释权归大成基金管理有限公司所有。投资者欲了解详细情况，可登陆本公司网站（ｗｗｗ．ｄｃｆｕｎｄ．ｃｏｍ．ｃｎ）或者拨打本公司的客户服务电话（４００－８８８－５５５８）垂询相关事宜。
　　特此公告。
　　附件１：大成基金管理有限公司确权业务申请表（大成景阳领先股票型证券投资基金）
　　附件２：基金业务授权委托书
　　附件３：确认书
　　附件４：证明
　　附件５：确权业务办理流程
　　大成基金管理有限公司
　　二○○八年一月十七日
　　附件１：
　　大成基金管理有限公司确权业务申请表
　　（大成景阳领先股票型证券投资基金）
　　一、投资者信息
　　原场内证券账户（或开放式基金账户）：                                    
　　户名：                                                                
　　开户席位 （持原场内证券账户确权者须填）：                               
　　户名：                                                                
　　证件类型：                  证件号码：                                 
　　电话：                            手机：                               
　　联系地址：                                                            
　　邮政编码：                   Ｅ－ｍａｉｌ：                                  
　　持有基金景阳份额：                                            份（大写）
　　二、银行账户信息
　　户名：                           账号：                                 
　　开户银行全称：                                                      
　　三、投资者签名
　　本人保证以上填写的信息真实、准确和有效。
　　投资者／授权代表签字：                            日期：               
　　单位（盖章）：
　　附件２：
　　基金业务授权委托书
　　大成基金管理有限公司：
　　本人（本机构）                            （授权人）兹委托              先生／女士或              先生／女士（被授权人，身份证件复印件附后）代理本人（本机构）根据与贵公司约定的委托方式办理下列基金业务及有关业务活动：
　　１、办理开户、认购、申购、赎回、冻结／解冻、挂失／补办、转托管、非交易过户、撤单、资料修改、修改分红方式、基金转换、查询、销户业务、确权业务及新增业务（如定期定额投资计划等）。
　　２、收取大成基金管理有限公司寄送的所有资料、单据和文件。
　　３、以电话（录音电话）和当场签字方式对所有有关基金业务的文件及附件进行确认和补充说明。
　　４、解释、说明、回答贵公司提出的询问。
　　５、其它（请详细明示）：                                                 
　　本授权书自授权人和被授权人签章并送达贵公司之时生效，直至本人（本机构）提交新的授权书或销户之前均为有效。
　　本人（本机构）郑重承诺：
　　１、本委托书内容真实、有效，被授权人具有合法的证券市场投资资格；
　　２、被授权人在上述授权范围及委托书生效期内所进行的操作、说明和确认，均视为本人（本机构）的真实意思表示，本人（本机构）对该等行为及后果承担全部法律责任。但对被授权人在上述授权范围及委托书生效期内所进行的操作、说明和确认，大成基金管理有限公司有权考虑安全因素依法决定接受或拒绝；
　　３、如果本授权书中有２名被授权人，则表示该二人中任何一人均可以代办本人（本机构）办理上述基金业务。
　　４、本委托书如需变更或撤销，需被授权人亲自前来本投资理财中心办理。
　　授权人签章：                         被授权人签章：
　　（机构需法人代表签字并盖公章）：       被授权人签章：
　　授权人签署日期：   年  月  日　      投资理财中心签署日期：   年  月  日（盖章）
　　附件３：
　　确 认 书
　　                                （姓名或名称），有效身份证件号为            ，在（我公司）开立证券账户（证券帐户号为                  ），由于                     （填写原因），将                           错填写为                。现当事人申请将                    更正为                             。
　　请予办理。
　　（我公司）愿意承担由此产生的一切法律责任。
　　附原始开户凭证    张。
　　                                      年    月    日（加盖法人印章）
　　附件４：
　　证   明
　　                                        （持有人姓名或名称），有效身份证件号码
　　为                               ，持有的                       （证券账户号）证券账户一直由                  （持有人姓名或名称）使用，截止        年   月   日，该账户内下列证券系（持有人姓名或名称），在我公司               营业部买入。
　　特此证明
　　年    月    日（加盖法人印章）
　　附件５：
　　大成积极成长股票型证券投资基金份额
　　“确权”登记指引（更新）
　　原景业证券投资基金（以下简称“基金景业”）退市时，托管在不具备“上证基金通”资格的证券公司的基金份额，在实施“封转开”时，由基金管理人统一登记在其直销开立的“临时账户”下，该部分基金份额持有人（以下简称“投资者”）需要对该份额进行重新确认与登记后，方可进行大成积极成长股票型证券投资基金（以下简称“大成积极成长基金”）的基金份额申购与赎回等业务；对于基金份额托管在基金景业退市后，新增的 “上证基金通”资格的证券公司的投资者，也需要对该份额进行重新确认与登记，此过程称之为“确权”。大成基金管理有限公司（以下简称“本公司”）已自２００７年２月５日起，为投资者办理大成景业基金的确权业务。
　　确权遵从谨慎原则，如果投资者不按照本流程办理相关手续或者虽按照本流程办理了相关手续但其身份仍不能核实的，则本公司不对其做“确权”登记。
　　一、凡要求确权的投资者必须首先在本公司各直销投资理财中心、中国农业银行各网点、大成积极成长基金场外代销证券公司开立开放式基金账户（中登上海ＴＡ账户），或将原股东账户转指定到具备“上证基金通”资格证券公司的席位。具备“上证基金通”资格的证券公司名单如下：银河证券公司、中信证券公司、中信建投证券公司、中信金通证券公司、中信万通证券公司、国信证券公司、东北证券公司、申银万国证券公司、海通证券公司、国泰君安证券公司、中金公司、中银国际证券公司、招商证券公司、湘财证券公司、光大证券公司、民生证券公司、联合证券公司、广发证券公司、华泰证券公司、国元证券公司、西南证券公司、兴业证券公司、长江证券公司、万联证券公司、渤海证券公司、山西证券公司、东吴证券公司、东方证券公司、天和证券公司、长城证券公司、广州证券公司、南京证券公司、上海证券公司、新时代证券公司、大同证券公司、国联证券公司、金信证券公司、平安证券公司、华安证券公司、国海证券公司、财富证券公司、东莞证券公司、中原证券公司、国都证券公司、东海证券公司、恒泰证券公司、国盛证券公司、华西证券公司、宏源证券公司、齐鲁证券公司、世纪证券公司、第一创业证券公司、江南证券公司、泰阳证券公司、华林证券公司、德邦证券公司、西部证券公司、信泰证券公司、广发华福证券公司、华龙证券公司、财通证券公司、安信证券公司。
　　二、对于欲在场外开立开放式基金账户的投资者，须持以下资料到本公司各直销网点、中国农业银行各网点、场外代销证券公司提出确权申请。
　　１、个人投资者需提供以下资料：
　　（１）本人有效身份证件原件以及复印件；
　　（２）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（３）确权申请表（见附件１）；
　　（４）场外基金账户注册成功确认单。
　　２、机构投资者需提供以下资料：
　　（１）营业执照或注册登记证书副本原件或加盖单位公章的营业执照或注册登记证书的复印件（以上二者须提供其一）；
　　（２）法定代表人身份证明文件原件；
　　（３）基金业务授权委托书（本公司提供的标准文本，须加盖单位公章和法定代表人或授权人章，见附件２）原件以及复印件；
　　（４）被授权人身份证件原件以及复印件；
　　（５）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（６）确权申请表（见附件１）；
　　（７）场外基金账户注册成功确认单。
　　三、对于欲在场内将证券账户转指定到具备“上证基金通”资格证券公司的席位的投资者，须直接向本公司传真申请材料办理。
　　１、个人投资者需提供以下资料；
　　（１）本人有效身份证件原件以及复印件；
　　（２）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（３）确权申请表（见附件１）；
　　（４）指定交易协议。
　　２、机构投资者需提供以下资料：
　　（１）营业执照或注册登记证书副本原件或加盖单位公章的营业执照或注册登记证书的复印件（以上二者须提供其一）；
　　（２）法定代表人身份证明文件原件；
　　（３）基金业务授权委托书（本公司提供的标准文本，须加盖单位公章和法定代表人或授权人章，见附件２）原件以及复印件；
　　（４）被授权人身份证件原件以及复印件；
　　（５）原场内证券账户原件以及复印件；
　　（６）确权申请表（见附件１）；
　　（７）指定交易协议。
　　注：投资者须保证以上资料复印件或传真件内容清晰、无误。
　　本公司各直销投资理财中心、中国农业银行各网点以及各证券公司营业部在接受投资者的确权申请后须首先核实申请内容的正确性，无误后将确权申请表及上述资料传真至大成基金管理有限公司注册登记中心（传真号码：０７５５－８３１９５２２９；０７５５－８３１９５２３９）并将个人投资者提供的确权申请表原件留档备查。机构投资者无论确权至场内或场外，均须将确权申请表及上述资料加盖单位公章并寄至本公司。（邮寄地址：深圳市福田区深南大道７０８８号招商银行大厦３２层大成基金管理有限公司注册登记中心，邮政编码：５１８０４０）
　　四、如果投资者个人基本信息发生变更，与原基金景业退市时中国证券登记结算有限责任公司上海分公司移交的持有人名册（以下简称“原持有人名册”）资料不相符的，还需提供变更的相关资料。
　　个人投资者需提供以下资料：
　　１、因身份证号码重号或其他原因变更身份证号码、姓名的，应提供身份证所辖派出所出具的变更证明，并以邮件的方式将原件寄送至本公司审核，经本公司审核无误后寄回至确权申请人；
　　２、如因开户时操作员录入错误或填写资料错误，导致客户基本信息与原持有人名册不符，应提供以下相关资料，并寄送至本公司审核：
　　（１）原开户代理机构（或承继单位）出具的确认账户注册资料填写错误并承诺承担相应法律责任确认书（见附件３）；
　　（２）证明注册资料填写错误的原始开户凭证（需加盖开户代理机构或承继单位印章）；
　　（３）不能提供第（２）项证据的，应当由指定证券公司提供账户内基金景业份额归属的证明（见附件４）；
　　（４）不能提供第（１）条所要求的材料，申请证券账户注册资料变更的，还应当提交人民法院的确权法律文书或公证机关的公证书。
　　机构投资者需提供以下资料：
　　１、因历史原因变更营业执照记载的相关内容的，应出具工商行政管理局出具的变更证明，变更证明复印件加盖公章，并寄送至本公司审核；
　　２、如因开户时操作员录入错误或填写资料错误，导致客户资料信息与持有人名册不一致的，应提供以下相关资料，并寄送至本公司审核：
　　（１）原开户代理机构（或承继单位）出具的确认账户注册资料填写错误并承诺承担相应法律责任确认书（见附件３）；
　　（２）证明注册资料填写错误的原始开户凭证（需加盖开户代理机构或承继单位印章）；
　　（３）不能提供第２）项证据的，应当由指定证券公司提供账户内基金景业份额归属的证明，（见附件４）；
　　（４）不能提供第（１）条所要求的材料，申请证券账户注册资料变更的，还应当提交人民法院的确权法律文书或公证机关的公证书。
　　投资者须将确权申请表及上述资料传真至大成基金管理有限公司注册登记中心（传真号码为：０７５５－８３１９５２２９；０７５５－８３１９５２３９）并在发送传真后两日内将确权申请表及上述确权资料要求的原件寄至大成基金管理有限公司注册登记中心（邮寄地址：深圳市福田区深南大道７０８８号招商银行大厦３２层 大成基金管理有限公司注册登记中心，邮政编码：５１８０４０），也可以持上述资料的原件直接到本公司注册登记中心办理。
　　五、在收齐符合本流程要求的确权申请材料后，本公司注册登记中心将对投资者提供的确权资料信息进行核实，无误后即为其将原有基金景业份额登记确认为大成积极成长基金份额。同时，本公司注册登记中心将投资者应得份额划往投资者指定账户中。
　　六、若因投资者提供的资料不真实、不准确、不完整或不及时等原因而导致的后果由投资者自行承担。
　　七、注意事项
　　（１）本公司注册登记中心收到具有投资者本人签名或盖有印鉴的传真申请，即认为此申请是投资者真实意思的表示，并据此为投资人办理确权登记。本公司注册登记中心不对该签名或印鉴是否真实及是否为投资者真实意思表示承担法律责任。
　　（２）本公司注册登记中心收到投资者多次递交确权申请的传真时，以最后一次所收到的填写真实、完整、准确的确权申请传真件为准。
　　八、本流程的最终解释权归大成基金管理有限公司所有。投资者欲了解详细情况，可登陆本公司网站（ｗｗｗ．ｄｃｆｕｎｄ．ｃｏｍ．ｃｎ）或者拨打本公司的客户服务电话（４００－８８８－５５５８）垂询相关事宜。
　　特此公告。
　　附件１ ： 大成基金管理有限公司确权业务申请表（大成积极成长股票型证券投资基金）
　　附件２ ： 基金业务授权委托书
　　附件３ ： 确认书
　　附件４ ： 证明
　　附件５ ： 确权业务办理流程
　　大成基金管理有限公司
　　二○○八年一月十七日
　　附件１：
　　大成基金管理有限公司确权业务申请表
　　（大成积极成长股票型证券投资基金）
　　一、投资者信息
　　原场内证券账户（或开放式基金账户）：                                    
　　户名：                                                                
　　开户席位 （持原场内证券账户确权者须填）：                              
　　户名：                                                               
　　证件类型：                  证件号码：                               
　　电话：                              手机：                           
　　联系地址：                                                          
　　邮政编码：                   Ｅ－ｍａｉｌ：                                
　　持有基金景业份额：                                          份（大写）
　　二、银行账户信息
　　户名：                              账号：                             
　　开户银行全称：                                                     
　　三、投资者签名
　　本人保证以上填写的信息真实、准确和有效。
　　投资者／授权代表签字：                         日期：                 
　　单位（盖章）：                                          
　　附件２：
　　基金业务授权委托书
　　大成基金管理有限公司：
　　本人（本机构）                                                     （授权人）兹委托              先生／女士或              先生／女士（被授权人，身份证件复印件附后）代理本人（本机构）根据与贵公司约定的委托方式办理下列基金业务及有关业务活动：
　　１、办理开户、认购、申购、赎回、冻结／解冻、挂失／补办、转托管、非交易过户、撤单、资料修改、修改分红方式、基金转换、查询、销户业务、确权业务及新增业务（如定期定额投资计划等）。
　　2、收取大成基金管理有限公司寄送的所有资料、单据和文件。
　　３、以电话（录音电话）和当场签字方式对所有有关基金业务的文件及附件进行确认和补充说明。
　　４、解释、说明、回答贵公司提出的询问。
　　５、其它（请详细明示）：                                               
　　本授权书自授权人和被授权人签章并送达贵公司之时生效，直至本人（本机构）提交新的授权书或销户之前均为有效。
　　本人（本机构）郑重承诺：
　　１、本委托书内容真实、有效，被授权人具有合法的证券市场投资资格；
　　２、被授权人在上述授权范围及委托书生效期内所进行的操作、说明和确认，均视为本人（本机构）的真实意思表示，本人（本机构）对该等行为及后果承担全部法律责任。但对被授权人在上述授权范围及委托书生效期内所进行的操作、说明和确认，大成基金管理有限公司有权考虑安全因素依法决定接受或拒绝；
　　３、如果本授权书中有２名被授权人，则表示该二人中任何一人均可以代办本人（本机构）办理上述基金业务。
　　４、本委托书如需变更或撤销，需被授权人亲自前来本投资理财中心办理。
　　授权人签章：                         被授权人签章：
　　（机构需法人代表签字并盖公章）：       被授权人签章：
　　授权人签署日期：   年  月  日　      投资理财中心签署日期：   年  月  日（盖章）
　　附件３：
　　确 认 书
　　                      （姓名或名称），有效身份证件号为                  ，在（我公司）开立证券账户（证券帐户号为                                              ），由于                              （填写原因），将                              错填写为                            。现当事人申请将                            更正为                          。
　　请予办理。
　　（我公司）愿意承担由此产生的一切法律责任。
　　附原始开户凭证    张。
　　                             年    月    日（加盖法人印章）
　　附件４：
　　证   明
　　                  （持有人姓名或名称），有效身份证件号码为                   ，持有的                       （证券账户号）证券账户一直由                  （持有人姓名或名称）使用，截止        年   月   日，该账户内下列证券系（持有人姓名或名称），在我公司               营业部买入。
　　特此证明
　　                              年    月    日（加盖法人印章）
　　附件５：